Formulir Pendaftaran

NAMA PESERTA:
TEMPAT TANGGAL LAHIR:
UTUSAN UNIT TKA/TPA:
KELURAHAN/DESA:
KECAMATAN:
NOMOR TELEPON:
JENIS LOMBA:	Tarik Tambang (4 Perempuan + 1 Laki = 5 Orang) Lari Estafet (4 Perempuan) Gobak Sodor (4 Perempuan) Tartil (1 orang Perwakilan TKA/TPA) Ceramah (1 orang perwakilan TKA/TPA)

Konfirmasi:

Kepala Unit TKA/TPA
Peserta Lomba:

Saya telah membaca dan menyetujui syarat dan ketentuan